乙肝病毒(HBV)感染至今仍然是一个事关全球的健康性问题,虽然乙肝疫苗在我国的普遍接种已经使我国成功地由HBV高流行区跨入中流行区行列,但距低流行区还有漫长的道路要走,且HBV感染后引起的慢性乙肝和演变为肝硬化甚至肝细胞癌的发生风险以及由此带来的疾病负担依然很高.

　　起点:即初始治疗时适应证的把握.一定要按照指南要求,依据ALT、乙肝E抗原、HBV-DNA水平和肝脏影像学、病理学资料恰当选择,尽量避免免疫耐受期用药,针对患者自身情况选择一个抗HBV作用强、血清学转换率高、安全性良好、病毒耐药发生率低的药物,并坚持足够的疗程,此为获得疗效的基本保证.

　　拐点:即每个患者抗HBV的个体策略是否需要不断调整,以及在哪个时间节点调整、如何进行调整.以替比夫定(L-dT)为例,服药24周是一个重要"拐点":若此时HBV-DNA降到阴性或<300IU/mL,患者可继续治疗,同时可延长随访间隔;若此时降到300~1000IU/mL,患者需要加强随访,必要时考虑调整治疗方案;若此时仍>1000IU/mL,则需缩短随访间隔,同时加用其他抗病毒药物或干脆换药.因有研究显示,抗病毒治疗24周时的病毒抑制成果与患者2年后的疗效密切相关.如使用替比夫定24周获得强效抑制HBV,其2年后HBV-DNA阴性者占82%,46%的乙肝E抗原实现血清转换,且只有少数发生耐药.

　　终点:慢性乙肝的治疗终点是一个长久的话题,一方面,多数人是需要长期治疗的.对于肝硬化,目前国内外指南一致认为应长期治疗不可停药,以免复发或加剧病情造成严重后果.对于乙肝E抗原阴性的慢性乙肝,现有研究显示停药后复发率也非常高.所以此两类人群不主张停药,应坚持长期甚至终生用药.另一方面,对于乙肝E抗原阳性患者,经NAs治疗后,获得长期的HBV-DNA转阴、乙肝E抗原血清转换,甚至乙肝表面抗原也有不同程度下降者,停药后有部分患者的病情可以持续稳定.临床希望能够找到这类人群,使之停药,但目前尚无非常好的临界点.

　　现已知治疗时间越长越好,但仍没有明确的时间界限;低龄患者停药后不易复发,而年龄越大越容易复发,但此界值亦不易确立;虽然治疗后乙肝表面抗原水平下降到一定程度再停药相对比较安全,但其临界点目前尚难把控.

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