门诊的脂肪肝患者,大多是年度体检发现,带着"进一步诊治"的体检建议来到门诊.翻阅病友们的检验报告,有的体检项目非常详细全面,有的则尚有欠缺,这个时候就需要根据诊断和评估病情的需要而开具相应的检查.那么脂肪肝的诊断、评估和随访,还需要做哪些检查,以便全面评估病情并监测治疗效果?

　　一、病因学检查——排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病等

　　通过询问病史,可以排除酒精引起的脂肪肝,了解用药史.肝脏脂肪变性可见于多种原因引起的肝脏疾病,因而初诊患者往往需要做肝炎病毒检查和自身免疫性肝病抗体筛查,以排除常见的相关病因.

　　二、肝脏脂肪变性评估——B超+瞬时弹性记录仪(Fibrotouch),定性+定量,诊断、随访首选

　　超声检查简便、价廉、无创,是目前诊断和随访脂肪肝的首选方法,腹部B超对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高.当肝细胞脂肪变大于30%时,B超就可检出;当肝脂肪变达50%以上时,超声诊断的敏感性高达90%.但B超无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化.B超检查的结果多为描述性语言,缺乏具体的定量描述,并且不同的操作者,出具的报告重复性有待提高,因而动态比较治疗前后B超结果时,往往无法确切提示肝脏脂肪变程度的变化.

　　Fibrotouch可以弥补B超在定量肝脂肪变方面的不足.Fibrotouch利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征,通过受控衰减参数(CAP)来定量检测肝脂肪变程度.CAP值比B超和CT更敏感,可准确检测肝脂肪变性>5%的脂肪肝.并且,与肝活检相比,CAP更少受到抽样误差的干扰,因其检测面积比肝活检组织大100倍;CAP值与脂肪肝及其基础疾病(肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征)关系密切,随访过程中CAP值的变化,可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展.

　　因而在临床上,我推荐患者朋友们以B超和Fibrotouch相结合的方式来随访肝脏脂肪变情况.Fibrotouch还可以同时完成肝脏硬度的检测,从而为及早发现肝纤维化、早期肝硬化提供条件.但瞬时弹性检测技术还有一些局限性:如在肥胖(主要是皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者)、肋间隙狭窄、腹水等患者中,测量失败率高.体质指数>28kg/m2,则CAP检测易失败.目前,暂不推荐孕妇接受瞬时弹性检测仪检查.

　　CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超,但价格贵,且患者在检查时需要接触X线.磁共振检查价格贵,对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超.CT增强扫描和磁共振检查,主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛,以及脂肪肝合并肝占位性病变,以免漏诊肝脏恶性肿瘤.

　　三、评估肝脏功能、肝细胞损伤——肝功能检测、肝组织活检

　　血清肝功能包括多项生化检测,不同的项目反应肝脏的不同功能和损伤情况.

　　临床、生化或影像学检查不能区分非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和单纯脂肪变性,肝组织活检是目前评估NASH的金标准.但由于组织活检的有创性以及缺乏针对性的药物,肝组织活检评估NASH目前在临床上开展并不多见.肝细胞死亡或凋亡过程中产生的细胞角蛋白CK-18片段,对于诊断NASH有一定的准确性(敏感性66%,特异性82%).CK-18的变化与组织学改善平行,但是对于识别组织学反应不如ALT.

　　四、评估代谢综合征——血糖、血脂、尿酸、颈动脉B超、血压

　　非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征在肝脏的表现,代谢综合征的出现,往往提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎.而糖尿病的出现,则意味着这些患者的肝病进展快,肝硬化和肝癌的发病率高.非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短,主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤.

　　因而,在诊断脂肪肝的同时还需要进行血糖(糖耐量)、胰岛素敏感性、血脂、尿酸的检测,颈动脉超声检查明确斑块情况、血压情况评估等,明确代谢综合征情况.